Wyświetl

Prawnik ds. Odszkodowań radzi: Odszkodowanie NNW

Ruszamy z nowym cyklem porad i odpowiedzi na naszym blogu. Do redakcji dostajemy od naszych czytelników sporo pytań i opisów interesujących przypadków. W cyklu „Prawnik ds. Odszkodowań radzi”, będziemy co jakiś czas zamieszczać porady dla osób poszkodowanych.

Witam. Potrzebuję rady. PZU pisze „… u osoby ubezpieczonej doszło do powstania nierokujących poprawy trwałych następstw obrażeń ciała pozostających w związku przyczynowo-skutkowym ze zgłaszanym zdarzeniem. (…) został ustalony trwały uszczerbek na zdrowiu powstały w następstwie zgłoszonego urazu.” Niestety dalej piszą: „Według opinii lekarza orzecznika przedstawiona dokumentacja medyczna wskazuje na częściowo chorobowe podłoże dolegliwości i zostało to wzięte pod uwagę przy ustalaniu trwałego uszczerbku. Całkowity trwały uszczerbek 1% został pomniejszony o 0,5% w związku z pływem współistniejących stanów chorobowych- cukrzyca.” Myślę o odwołaniu się od decyzji ale nie znalazłam nigdzie jakich konkretnie argumentów użyć. Wg mnie jest to nie logiczne bo przecież cukrzyca nie miała wpływu na ten wypadek (nie przyczyniła się do niego). Najpierw przyznają że stały uszczerbek jest potem szukają pretekstu żeby wypłacić jak najmniej! Proszę o radę.

Szanowna Pani,

 Z uwagi na fakt, iż opisany przez Panią stan faktyczny jest niepełny (nie podała Pani m.in. informacji jakiego urazu Pani doznała czy też na jaką sumą gwarancyjną jest Pani ubezpieczona), postaramy się pokrótce przedstawić najważniejsze informacje dotyczące likwidacji szkody w przypadku ubezpieczenia NNW. 

Odszkodowanie wypłacane z tytułu ubezpieczenia NNW jest wyliczane zależnie od dwóch czynników: sumy ubezpieczenia oraz procentowego uszczerbku na zdrowiu osoby poszkodowanej. W tym celu, ubezpieczyciel kieruje osobę poszkodowaną bądź na komisję zaoczną (w tym celu przesyła dokumentację medyczną do lekarza orzecznika, który ustala uszczerbek wyłącznie w oparciu o przedłożoną przez Panią dokumentację) lub komisję naoczną (ubezpieczyciel wyznacza komisję lekarską, na której lekarz po zapoznaniu się z Pani dokumentacją, dokona badania). Zdecydowanie komisja naoczna jest dużo bardziej dokładna w swej ocenie.

W przypadku uszkodzenia ciała ubezpieczyciel wypłaca taki % sumy ubezpieczenia, jaki odpowiada doznanemu uszczerbkowi na zdrowiu (wyrażonemu oczywiście również w procentach, po ustaleniu zgodnie z wyżej opisaną procedurą). Wobec tego jedynym sposobem na zwiększenie dokonanej w sprawie wypłaty odszkodowania jest wykazanie, iż uszczerbek na zdrowiu jest większy niż ustalony przez lekarza orzecznika ubezpieczyciela.

W tym celu, radzimy zwrócić się do ubezpieczyciela (za pośrednictwem infolinii czy też wiadomości mailowej), z prośbą o przesłanie wydanego w Pani sprawie orzeczenia lekarskiego. W treści wspomnianego orzeczenia odnajdzie Pani informację, z jakiego punktu tabeli uszczerbkowej lekarz zakwalifikował doznany przez Panią uraz. W sytuacji, gdy dany punkt przewiduje tzw. „widełki”, można  uznać, iż ustalony uszczerbek jest zaniżony. Często zdarza się, iż uraz jest zakwalifikowany z błędnego punktu tabeli, co również można kwestionować w odwołaniu.

Jeżeli ubezpieczyciel, czy też lekarz w orzeczeniu stwierdził, iż uszczerbek został pomniejszony o 0,5% w związku z wpływem współistniejących stanów chorobowych- cukrzyca oznacza to, iż cukrzyca zwiększyła doznany uszczerbek na zdrowiu. Nie jest to tożsame z wpływem cukrzycy na zaistniały wypadek.

Aby skutecznie odwołać się od decyzji, należy dokładnie opisać doznane urazy, podkreślając oczywiście ich charakter, rozległość, długotrwałość, ewentualnie konieczność rehabilitacji itp. W tym konkretnym przypadku istotne jest powoływanie się na podstawie dokumentacji medycznej na fakt, że doznany przez Panią uraz nie ma jakiegokolwiek związku z chorobą przewlekłą, jaką jest cukrzyca, przedstawiając oczywiście swoje zastrzeżenia w tej kwestii. W odwołaniu można również wnieść o ponowne powołanie komisji lekarskiej (jeżeli komisja była tylko zaoczna, proszę wnioskować o przeprowadzenie komisji naocznej) z zastrzeżeniem, aby w jej składzie orzekał inny lekarz, niż ten, który wydał wspomnianą opinię. Można także powołać się na opinię innych lekarzy specjalistów w danej dziedzinie. Do wspomnianego pisma proszę także dołączyć dokumentację medyczną, która do tej pory nie była powoływana, o ile oczywiście, taka istnieje.

Polecamy Pani również zapoznanie się z Wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela.

Pozdrawiamy
Redakcja blogpowypadkowy.pl

Jeżeli masz pytanie dotyczące podobnej sprawy, możesz poprosić o kontakt naszego eksperta. Wprowadź numer telefonu w polu poniżej.

lub podaj swój adres email:

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *