Wyświetl

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej – wzór

Dokumentacja medyczna to podstawowa i niezbędna informacja podczas procesu ubiegania się o odszkodowanie. Prawem każdego pacjenta jest możliwość uzyskania pełnej dokumentacji medycznej z placówki, w której zostało podjęte leczenie lub rehabilitacja po wypadku. Wystarczy wypełnić wniosek o wydanie dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu wszelkich świadczeń zdrowotnych. W celu realizacji tego prawa, podmiot leczniczy (państwowy i prywatny) udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany kompleksowo prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r. poz. 636, z późn. zm.), a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

Aby dochodzić odszkodowania za skutki wypadku na naszym zdrowiu, musimy najpierw skompletować pełną dokumentację z leczenia doznanych obrażeń ciała. W tym celu należy wysłać wnioski o przesłanie dokumentacji z leczenia następstw wypadku do wszystkich placówek medycznych, szpitali, przychodni, lekarzy, gdzie tylko prowadziliśmy leczenie następstw wypadku.

Kto ma dostęp do dokumentacji medycznej?

Dostęp do dokumentacji medycznej ma przede wszystkim sam zainteresowany, czyli pacjent. Jeżeli pacjent jest natomiast małoletni lub ubezwłasnowolniony, dostęp do dokumentacji ma jego przedstawiciel ustawowy. W przypadku dziecka są to rodzice (o ile nie zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej). Gdy pacjentem jest osoba ubezwłasnowolniona – opiekun.

Próby ograniczenia dostępu pomimo złożenia wniosku o wydanie dokumentacji medycznej mają zdecydowanie charakter bezprawny. Oprócz pacjenta, dostęp do dokumentacji medycznej przysługuje jego przedstawicielowi ustawowemu oraz osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta, dostęp do dokumentacji medycznej przysługuje osobom upoważnionym za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Co ważne, ustawa nie wymaga aby takie upoważnienia  miały charakter pisemny.

Koszt dokumentacji medycznej.

Zgodnie z art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Maksymalna wysokość opłaty za:

1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,

2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,

3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004

– przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 887, z późn. zm.), począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

Dokumentację medyczną udostępnia się:

  1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu leczniczego;
  2. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
  3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

 

miejscowość, data r.

Dane placówki medycznej
Nazwa
adres
kod pocztowy, miasto

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………….…………….

PESEL: …………………………………………………………….…………………………………………………

Adres zamieszkania: …………………………………………….………………………………………………….

Numer telefonu kontaktowego: ………………………………………….…………………………………………

Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy:

(wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent)

Imię i nazwisko: ………………………………………………….………………………………………………….

PESEL: ………………………………………………………………………………………………………………

Wnioskuję o: (niewłaściwe skreślić)
wydanie kserokopii dokumentacji medycznej

udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu

Rodzaj dokumentacji medycznej:

  • nazwa oddziału / poradni / pracowni: …………………………………………………………………………
  • okres leczenia: …………………………………………………………………………………………………

Wnioskowaną dokumentację:

odbiorę osobiście
proszę wysłać na adres: ……………………………………….………………..………………………..

odbierze osoba upoważniona:

imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………….
numer dowodu osobistego: …………………………………………………………………….

Jednocześnie zobowiązuję się do wniesienia opłaty za wykonanie kopii dokumentów  oraz kosztów wysyłki na wskazany adres  wg obowiązującego cennika szpitala. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity z 2012 r. Dz. U. Nr 0, poz. 159, z późn. zm.).

Imię i nazwisko

/czytelny podpis/

Jeżeli masz pytanie dotyczące podobnej sprawy, możesz poprosić o kontakt naszego eksperta. Wprowadź numer telefonu w polu poniżej.

lub podaj swój adres email:

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *