Zaniżone odszkodowanie z tytułu NNW

Polisa NNW, chroni ubezpieczonego od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków. Wiele wątpliwości budzą jednak kwoty przyznawane osobom poszkodowanym w wyniku uruchomienia polisy po wystąpieniu zdarzenia ubezpieczeniowego. Osoby poszkodowane bardzo często uważają, że wypłacone świadczenie jest zaniżone, nieadekwatne do poniesionej szkody i wszelkich niedogodności związanych z danym wypadkiem.

W praktyce jednak należy mieć na względzie, że zasady ochrony ubezpieczeniowej potwierdzonej polisą typu NNW znacząco różnią się od świadczeń należnych poszkodowanym w przypadku świadczeń z polis OC sprawców.

Z zasady (oczywiście są wyjątki wynikające z szerokiego wachlarza dostępnych wariantów ochrony ubezpieczeniowej) polisa NNW przewiduje świadczenia z tytułu wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu osoby poszkodowanej. Nie są zatem przedmiotem rozważań ubezpieczyciela takie elementy jak długotrwałość czy intensywność leczenia skutków wypadku, jego koszty czy skomplikowanie a nawet zadośćuczynienie za ból i cierpienie poszkodowanego.

Przedmiotem oceny pozostaje jedynie trwały uszczerbek na zdrowiu poszkodowanego – definiowany zazwyczaj jako trwałe lub długotrwałe upośledzenie czynności narządu lub organu, nie rokujące poprawy i nie możliwe do wyleczenia.

Ocena zatem dotyczy wyłącznie stanu poszkodowanego po zakończeniu leczenia i wszelkich procedur rehabilitacyjnych i usprawniających.

Oczywiście niektóre polisy NNW przewidują również odrębne świadczenia z tytułu hospitalizacji (chociaż i w tym zakresie należy doczytać, czy świadczenia tego rodzaju nie zostają wypłacane np. dopiero po 3 czy 7 dobie pobytu w szpitalu, zatem w razie krótszej hospitalizacji świadczenie nie będzie należne). Podobnie może być z kosztami lekarstw tj. ew. świadczenie/zwrot może być warunkowany np. posiadaniem oryginalnych faktur/paragonów za ich zakup, jak też recept lekarskich, w takiej sytuacji należy wymagane dokumenty zbierać, celem ich okazania ubezpieczycielowi.

Podstawą uniknięcia rozczarowania podczas korzystania z polisy NNW jest dokładne zapoznanie się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, stanowiącymi integralną część polisy ubezpieczeniowej. Dokument ten każdorazowo powinien być przekazywany osobie zawierającej umowę ubezpieczenia. Niemniej jednak np. w przypadku polis NNW typu pracowniczego warunki te niekiedy są dostępne w dziale kadr danej firmy. Warto zauważyć, że każdy ubezpieczony pracownik ma prawo dostępu do tego dokumentu. Z kolei jeżeli poszkodowany wie jaki wariant polisy  obejmuje go ochroną, ogólnych warunków ubezpieczenia może szukać na stronie internetowej ubezpieczyciela lub zwrócić się bezpośrednio do niego z wnioskiem o wydanie OWU.

Ogólne Warunki Ubezpieczenia są dokumentem bardzo istotnym, głównie ze względu na fakt, iż ubezpieczyciel ma prawo własnych interpretacji poszczególnych zapisów polisy. W tym celu istnieje chociażby „słownik” określeń używanych w polisie (znajdujący się najczęściej na początku zapisów OWU) np. zachorowanie na boleriozę może stanowić podstawę do wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia choroby przewlekłej jedynie w sytuacji, gdy została ona opatrzona odpowiednim kodem choroby (zawartym w dokumentacji medycznej) a nadto poszkodowany był w jej wyniku hospitalizowany i miały miejsca zaburzenia natury neurologicznej. Dopiero po łącznym  spełnieniu wszystkich przesłanek, po stronie ubezpieczyciela powstanie obowiązek wypłaty świadczenia z powyższego tytułu. Warunki tego rodzaju mogą dotyczyć niemal każdego zapisu wskazującego zakres ochrony ubezpieczeniowej, konkretnych chorób czy wypadków, niemniej jednak zgodnie z przepisami obowiązującego prawa wszelkie tego typu informacje są zawarte w zapisach Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

O ile wiele kontrowersji budzi zakres ochrony ubezpieczeniowej i niezrozumienie rygorów, które należy spełnić aby świadczenie z danego tytułu zostało poszkodowanemu wypłacone, o tyle jakakolwiek analiza prawidłowości decyzji ubezpieczyciela następuje w praktyce dopiero po subiektywnym stwierdzeniu poszkodowanego, iż „świadczenie zostało zaniżone”. Jednakże skąd uzyskać pewność co do swojej oceny?

Okazuje się, że można to z powodzeniem wykonać samodzielnie.

Poszkodowany dysponujący powypadkową dokumentacją medyczną, polisą ubezpieczeniową, integralnymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia do danego wariantu ubezpieczenia oraz decyzją ubezpieczyciela w sprawie  –  ma już w ręku pełny pakiet dokumentów potrzebny do przynajmniej pobieżnej oceny prawidłowości wyliczenia i wynikającej z niego wypłaty świadczenia w określonej wysokości. A co za tym idzie może samodzielnie sprawdzić, czy świadczenie zostało zaniżone.

Ogólne Warunki Ubezpieczenia w 90% przypadków zawierają wśród swoich zapisów tzw. „tabelę uszczerbkową” (w pozostałych przypadkach tabela może być zastąpiona standardowymi zapisami lub punktami), w której bezpośrednio wskazuje się rodzaj uszkodzenia ciała oraz przewidziany procentowy uszczerbek na zdrowiu za tego typu uraz. Wskazane wartości (w zależności od wariantu polisy) mogą mieć formę wartości stałej np. zwichnięcie kolana bez niestabilności 3% albo też mogą przedstawić „widełki” np. 3-5%, gdzie wartość ta jest dość uznaniowa i zależna np. od ew. komplikacji/zakażeń/powikłań mających miejsce w trakcie leczenia powypadkowego, ew. są związane np. z zachowaniem lub utratą stabilności kończyny czy pozostającymi na ciele bliznami.

W perspektywie oceny możliwości odwołania się od stanowiska ubezpieczyciela najistotniejsze jest sprawdzenie, czy we wspomnianej tabeli uszczerbkowej bezpośrednio wskazano uraz, któremu uległ poszkodowany a następnie porównanie czy przyznany w wyniku postępowania procentowy uszczerbek na zdrowiu jest analogiczny jak ten, który przewidziany został w tabeli uszczerbkowej za tego typu uraz. O ile sprawa jest przesądzona w przypadku gdy polisa przewiduje stałe wartości dla konkretnych uszczerbków tj. w sytuacji gdy okazało się, że poszkodowany otrzymał maksymalny przewidziany pułap uszczerbku i ubezpieczyciel odpowiednio przeliczył go na wypłacone świadczenie (tj. przemnożył liczbę orzeczonego uszczerbku przez sumę przewidzianą jako wartość jednego procenta uszczerbku).

O tyle w sytuacji gdy tabela przewiduje „widełki” procentowe a poszkodowany dochodzi do wniosku, że spełnione zostały warunki do podwyższenia uszczerbku z racji np. powikłań mających miejsce w procesie leczenia, może on odwołać się od takiej decyzji ubezpieczyciela.

Sytuacją najbardziej uprawdopodabniająca zmianę stanowiska ubezpieczyciela w konkretnej sprawie jest posiadanie przez poszkodowanego dokumentacji medycznej, której dotychczas nie otrzymał ubezpieczyciel, co ma miejsce np. w sytuacji, gdy decyzja ubezpieczyciela była wydawana jeszcze w trakcie procesu leczenia a od jej wydania, leczenie nadal miało miejsce, w związku z czym poszkodowany zgromadził dalszą dokumentację medyczną.

Dodatkowe dokumenty z leczenia czy rehabilitacji powypadkowej należy dołączyć do pisma/odwołania, które poszkodowany składa w sytuacji, gdy nie zgadza się z decyzją ubezpieczyciela. Przykład takiego pisma można odnaleźć np. na blogu powypadkowym: http://blogpowypadkowy.pl/wzor-odowlania-zanizony-uszczerbek-na-zdrowiu/

Co istotne, każdy poszkodowany powinien mieć świadomość tego, że ma pełne prawo uzyskania od ubezpieczyciela merytorycznego uzasadnienia wydanej w sprawie decyzji. Jeżeli w trakcie likwidacji danej szkody zasięgnięto opinii medycznej lekarza specjalisty, niezależnie od tego, czy była to opinia zaoczna tj. wydana w wyniku analizy nadesłanych przez poszkodowanego dokumentów z leczenia skutków wypadku, czy też poszkodowany został wezwany na naoczną komisję – poszkodowany może wnosić do ubezpieczyciela o przesłanie mu wyników opinii wydanej przez lekarza specjalistę.

Niezależnie od tego czy poszkodowany zamierza samodzielnie walczyć o podwyższenie świadczenia, czy też chce powierzyć sprawę wyspecjalizowanej firmie, podstawą pozostaje sumienne gromadzenie wszelkiej dokumentacji dotyczącej przedmiotowej szkody. Fakt posiadania pełnej dokumentacji dotyczącej sprawy znacznie skraca proces analizowania poprawności decyzji ubezpieczyciela, zaś żmudne próby uzyskania dokumentacji już wysłanej (którą najlepiej kopiować przed wysyłką) w praktyce wydłużają postępowanie o wiele tygodni a niekiedy nawet miesięcy.